пятница, 23 ноября 2012 г.

Применение нейролептиков в наркологической практике

Отзыв
на автореферат диссертации «Оценка эффективности включения атипичных антипсихотиков в комплексную терапию опиоидной зависимости» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Поплевченкова К.Н.

Многие годы Национальный научный центр наркологии (ННЦН) пытается идти своим домотканым путем в разработке подходов лечения зависимостей, все более и более отдаляясь от мирового научного медицинского сообщества. Это подтверждает то, что в диссертационном совете ННЦН стало возможным рассмотрение указанного выше диссертационного исследования. При этом, в современной практике, применение нейролептиков с целью устранения аддиктивного влечения не имеет научного обоснования, не предусмотрено международными лечебными стандартами и снижает и без того низкую эффективность лечения зависимости от психоактивных веществ.

Главные претензии к работе:

1. Нарушение Закона РФ (испытание по новым показаниям должно проводиться производителем лекарства по разрешению Минздрава), а не в подобных исследованиях с сомнительным дизайном.
2. Научная необоснованность - то есть доказанность неэффективности, причем не в таких, как у Поплевченкова К.Н., а в доброкачественных исследованиях.
В разделе «Актуальность исследования» автор пишет, что «…существует противоречивость научных данных об эффективности применения антипсихотиков при синдроме зависимости», хотя никакой противоречивости в международной научной литературе нет. Чтобы в этом убедиться, можно сделать запрос в PubMed со словами «addiction, treatment, neuroleptics». Так E. Sherwood Brown (http://www.medscape.org/viewarticle/479929_2) указывает, что в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях эффект атипических антипсихотиков не отличалось от плацебо. В статье «О применении психотропных средств в наркологии» профессор Сиволап Юрий Павлович пишет «A.R. Maher и соавторы на основе метаанализа данных 170 контролируемых клинических исследований с применением восьми атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина, арипипразола, зипрасидона, асенапина, илоперидона и палиперидона) не по прямому назначению (off-label) делают вывод об отсутствии превосходства перечисленных препаратов над плацебо в лечении зависимости от ПАВ». Статья полностью приведена в приложении к отзыву.
3. Нарушение норм медицинской деятельности - применение в лечении к больным лекарств не по зарегистрированному показанию и без научных оснований. Это как начать лечить транквилизаторами ВИЧ или барбитуратами облысение. Поплевченков К.Н. необоснованно и незаконно подвергал рискованному воздействию больных.
4.      Нарушения норм медицинской практики. В разделе «Актуальность исследования» диссертант справедливо указывает, что антипсихотические препараты целесообразно применять при психопатологии больных с зависимостями, однако в разделе «Общая характеристика материалов и методов исследования » отмечает, что из исследования исключались больные с психопатологиями и хроническими заболеваниями.
5.      Среди списка опубликованных статей автора, в рецензируемых журналах, по теме исследования подходит только одна: 
"Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., Рычкова О.В., Романова К.А., Бурова В.А. Динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками больных с зависимостью от опиоидов // Наркология. – 2012. -  №11. – С. 77–84."
однако ознакомиться с ней не возможно, поскольку журнал "Наркология" за ноябрь 2012г. еще не вышел.
6. Неадекватные статистические методы.
7. Работа не соответствует формальным требованиям, предъявляемым к диссертационным исследованиям, представляемым на соискание степени кандидата медицинских наук (189 страниц - норматив не более 150).
8. Выводы не соответствуют задачам исследования. Цель и задачи исследования не адекватны нормам медицинской деятельности и практики, поставлены и реализуются с нарушением законодательства Российской Федерации.


На основании указанных замечаний работа не может быть допущена к защите.

Сошников С.С.
Владимиров С.К.
         Власов В.В.



Приложение к отзыву на автореферат диссертации «Оценка эффективности включения атипичных антипсихотиков в комплексную терапию опиоидной зависимости» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Поплевченкова К.Н.

О применении психотропных средств в наркологии
Ю. Сиволап

Примечательной особенностью российской наркологии служит широкое и необоснованное применение нейролептиков в лечении аддиктивных расстройств. Применение нейролептиков с целью устранения аддиктивного влечения не имеет научного обоснования, не предусмотрено международными лечебными стандартами и снижает и без того низкую эффективность лечения зависимости от психоактивных ве­ществ.
Последнее двадцатилетие новейшей российской истории характеризуется резким, в сравнении с предыдущей исторической эпохой, ростом злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), в том числе запрещенными наркотиками.
Злоупотребление ПАВ влечет за собой пораже­ние внутренних органов и нервной системы, наруше­ния психики и поведения, повышение смертности тру­доспособного населения, снижение уровня социально­го и семейного функционирования, ухудшение демо­графических и экономических показателей общества, рост преступности и другие неблагоприятные меди­цинские и социальные последствия, в том числе — при внутривенном введении наркотиков — распро­странение ВИЧ и вирусов гепатитов.
Негативное влияние злоупотребления ПАВ на об­щественное здоровье, демографические показатели и экономику страны придает особую значимость разра­ботке и применению рациональных подходов к лече­нию аддиктивных расстройств.
Одной из особенностей российской наркологичес­кой практики, отличающей отечественные лечебные подходы от подходов, рекомендуемых ВОЗ и приме­няемых в других развитых странах, является широкое и необоснованное применение нейролептиков и других психотропных средств в лечении зависимости от ПАВ.
Необходимо отметить, что правомерность назна­чения нейролептиков наркологическим больным (если злоупотребление ПАВ не сопровождается развитием психозов или коморбидной шизофренией) не под­тверждается результатами корректных научных ис­следований, соответствующих стандартам надлежа­щей клинической практики (Good Clinical Practice).
Введение нейролептиков в схемы лечения зависи­мости не способствует повышению эффективности те­рапии; во всяком случае, до сих пор не представлено научных доказательств обратного, и весьма сомни­тельно, что это когда-либо станет возможным.
I.H. Franken и соавторы, наблюдавшие 17 пациен­тов с героиновой зависимостью, прошедших детоксикацию, отметили улучшение показателей эмоциональэмоциональ­ного теста Струпа (Emotional Stroop Task) под влия­нием галоперидола в дозе 2 мг, но не выявили преи­мущества галоперидола над плацебо в способности уменьшать влечение к героину в ответ на предъявляе­мые стимулы [4].
K. Mann, анализируя данные многочисленных контролируемых клинических исследований с обшир­ным количеством наблюдений, проведенных за два­дцать с лишним лет, констатирует отсутствие эффек­тивности нейролептиков в лечении алкогольной зави­симости [6].
A.R. Maher и соавторы на основе метаанализа данных 170 контролируемых клинических исследова­ний с применением восьми атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина, арипипразола, зипрасидона, асенапина, илоперидона и палипери- дона) не по прямому назначению (off-label) делают вывод об отсутствии превосходства перечисленных препаратов над плацебо в лечении зависимости от ПАВ [5].
Наконец, в экспериментальном исследовании с участием здоровых добровольцев продемонстриро­вано отсутствие способности галоперидола и риспери­дона препятствовать возникновению эйфоризирую- щего (и, следовательно, подкрепляющего) действия метамфетамина [7].
Побочные эффекты нейролептиков ухудшают со­стояние больных и снижают и без того низкие комплайенс и степень удержания пациентов в лечебных программах. К сожалению, последнее обстоятельство нисколько не уменьшает энтузиазма приверженцев активной психофармакотерапии в наркологии, а слу­жит основанием для их утверждений о необходимости недобровольного лечения лиц, страдающих аддиктивными расстройствами.
Частое назначение галоперидола и других нейро­лептиков при лечении наркотической зависимости служит одной из главных причин оттока наркологиче­ских больных от государственных профильных уч­реждения, который не может не иметь самых драма­тичных последствий для общественного здоровья.
Следует подчеркнуть, что отраженные в инструк­циях перечни показаний к применению нейролептиков не включают алкогольную или наркотическую зависи­мость (определенное исключение представляет тиаприд, в перечне показаний к применению которого упомянуты синдром отмены алкоголя, синдром отме­ны алкоголя с делирием и алкогольные психозы). Та­ким образом, назначение нейролептиков пациентам наркологической клиники не только противоречит принципам рациональной фармакотерапии, но и явля­ется нарушением действующего законодательства Российской Федерации.
Фундаментальным теоретическим основанием для активного применения нейролептиков в лечении аддиктивных болезней служит распространенное в рос­сийской наркологии (но, следует заметить, не выхо­дящее за его пределы) учение о так называемом син­дроме патологического влечения к ПАВ — психопа­тологическом феномене, не рассматриваемом ни в од­ном из глоссариев ВОЗ или авторитетных профиль­ных зарубежных учебников и руководств.
К наиболее активным сторонникам данного учения относится М.А. Михайлов, опубликовавший в жур­нале «Вопросы наркологии» статью с примечатель­ным заглавием «Влечение как бред» [3].
Приведенные М.А. Михайловым описания непре­одолимого влечения к наркотику как «бредового оза­рения» оригинальны, но совершенно не убедительны; с равным успехом уважаемый автор мог бы описать псевдогаллюцинации Кандинского, развивающиеся в типичных случаях катаральной ангины.
Неудовлетворительная степень достоверности приведенных М.А. Михайловым наблюдений под­черкивается весьма далекими от принятых междуна­родных научных стандартов оформлением и содержа­нием статьи, что ставит под сомнение дизайн прове­денного исследования и сводит практически к нулю научный уровень используемой автором аргумента­ции.
Основные положения статьи М.А. Михайлова подвергнуты обоснованному критическому анализу профессором В.Д. Менделевичем [2] на страницах того же издания; в одном из следующих выпусков журнала опубликована статья профессора А.Г. Гоф­мана, выступившего с поддержкой М.А. Михайлова, но тем не менее оспорившего использованную тем трактовку влечения к наркотику как бредового рас­стройства [1].
В редакцию журнала «Вопросы наркологии» была также направлена статья М.А. Зобина, оппонирую­щая взглядам М.А. Михайлова и содержащая поле­мику с профессором А.Г. Гофманом, однако к тому времени редакционная коллегия прекратила дискус­сию о психопатологии аддиктивного влечения и отка­зала М.А. Зобину в публикации без официального объяснения причин.
Представленный профессором В.Д. Менделеви­чем детальный критический анализ работы М.А. Михайлова носит исчерпывающий характер, и в пределах настоящих заметок нет нужды его допол­нять.
В оценке статьи «Влечение как бред» и аналогич­ных публикаций остается неясным главное: почему, несмотря на обильное цитирование К. Ясперса и дру­гих классиков психиатрии (ни слова, кстати, не упо­минавших о гомологии паранойи и расстроенных вле­чений), М.А. Михайлов и другие представители «психофармакологического» направления в отечест­венной наркологии упорно игнорируют элементарные понятия психопатологической пропедевтики из школьного учебника психиатрии?
В поисках ответа на этот вопрос менее всего хоте­лось бы приходить к нелестным для уважаемых оппо­нентов выводам.
Предлагаемые М.А. Михайловым и его единомыш­ленниками нетривиальные психопатологические постро­ения можно было бы отнести к разряду безобидных академических забав (при том, что уровень их акаде­мизма является предметом отдельного и, увы, безот­радного обсуждения), если бы эти построения не слу­жили основой для разработки стандартов наркологи­ческого лечения, процедура принятия которых в на­шей стране недопустимо упрощена.
К несчастью, ценой подобной «вольной психопа­тологии» является здоровье и жизнь российских граждан, страдающих зависимостью от ПАВ и зача­стую лишенных доступа к современной и качествен­ной наркологической помощи.

Список литературы
1. Гофман А.Г. Комментарии к статье В.Д. Менделевича «Влечение как влечение, бред как бред» // Вопросы наркологии. — 2011. — 3. — С. 123—126.
2. Менделевич В.Д. Влечение как влечение, бред как бред // Вопросы наркологии. — 2010. — С. 595—102.
3. Михайлов М.А. Влечение как бред // Вопросы наркологии. — 2010. — 4. — С. 15—25.
4. Franken I.H., Hendriks V.M., Stam C.J., Van den Brink W. A role for dopamine in the processi ng of drug cues in her­oin dependent patients // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2004. — 14 (6). — Р. 503—508.
5. Maher A.R., Maglione M., Bagley S. et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis // JAMA. — 2011. — 306 (12). — Р. 359—1369.
6. Mann K. Pharmacotherapy of alcohol dependence: a review of the clinical data // CNS-Drugs. — 2004. — 18 (8). — Р. 485—504.
7. Wachtel S.R., Ortengren A., de Wit H. The effects of acute haloperidol or risperidone on subjective recponses to methcmphet c amine in healthy volunteers // Drug-Alcohol Depend. — 2002. — 68 (1). — Р. 23—33.

Об авторе:
Сиволап Юрий Павлович - д.м.н., профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии, Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 119021, Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 9, Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова


Ссылка на автореферат диссертации: http://www.nncn.ru/2_445.html 
Мы будем писать отзывы и пойдем на защиту. 

Защита состоится 18 декабря 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.
Полный текст автореферата далее...